Publicado: 23 de febrero de 2024 Centro de Conciliación – Suscripción de Directiva Anticipada Nota 1: Los campos con asterisco (*) son obligatorios. Nota 2: Con el envío de esta información, manifiesta que los datos aquí consignados corresponden a la realidad y exime de cualquier tipo de responsabilidad al Centro de Conciliación adscrito al Consultorio Jurídico por cualquier inexactitud en los mismos. Si algún dato es erróneo o inexacto, NO se podrá realizar el estudio de viabilidad de su solicitud. Nota 3: Cada documento adjunto debe tener un tamaño máximo de 3 MB. Datos del (la) convocante Paso 1 de 5 Nombre completo*: Tipo de identificación*: —Por favor, elige una opción—Cédula CiudadaníaCédula de ExtranjeríaNITPasaporteOtro Número de identificación*: Correo electrónico*: Teléfono de contacto*: Dirección*: Estrato*: —Por favor, elige una opción—123456 Localidad: —Por favor, elige una opción—Antonio NariñoBarrios UnidosBosaChapineroCiudad BolívarEngativáFontibónKennedyLa CandelariaLos MártiresPuente ArandaRafael Uribe UribeSan CristóbalSanta FeSubaSumapazTeusaquilloTunjuelitoUsaquénUsmeMunicipio aledaño Municipios aledaños: —Por favor, elige una opción—CajicáChíaFacatativáFunzaFusagasugáGuaduasLa CaleraMadridMosqueraSoachaSubachoqueUbatéZipaquiráOtro ¿Cuál?: Recibo servicio público*: Adjunte la imagen de un recibo de servicio público (el que escoja) de su lugar de residencia. Nota: La imagen debe permitir observar la dirección y el estrato. Le recomendamos que no esté recortada. Tamaño máximo: 3 MB. ¿Cuál es su estado civil?*: —Por favor, elige una opción—Soltero(a)Casado(a)Viudo(a)Separado(a)Divorciado(a)Unión marital de hecho ¿Cuál es su género?*: —Por favor, elige una opción—FemeninoMasculinoOtroNo responder ¿Pertenece a un grupo étnico?*: —Por favor, elige una opción—NingunoIndígenaAfrocolombianoPoblación negraRaizalPalenqueroPoblación Gitana o RromOtro ¿Cuál?: ¿Es una persona en situación de discapacidad?*: SíNo ¿Cuál discapacidad?: —Por favor, elige una opción—Intelectual o cognitivaMotriz o físicaMental o psicosocialMúltipleSensorial ¿Cómo conoció los servicios del Centro?*: —Por favor, elige una opción—Comisaría de familia/ICBFFiscalíaMinisterio de Justicia y del DerechoPágina web UniversidadRedes socialesTercero [cf7mls_step cf7mls_step-1 "Siguiente" ""] Nota 1: Los campos con asterisco (*) son obligatorios. Nota 2: Con el envío de esta información, manifiesta que los datos aquí consignados corresponden a la realidad y exime de cualquier tipo de responsabilidad al Centro de Conciliación adscrito al Consultorio Jurídico por cualquier inexactitud en los mismos. Si algún dato es erróneo o inexacto, NO se podrá realizar el estudio de viabilidad de su solicitud. Nota 3: Cada documento adjunto debe tener un tamaño máximo de 3 MB. Audiencia privada (entrevista con solicitantes) Paso 2 de 5 Sr. (a) Usuario(a): siguiendo lo establecido en el Decreto 1429 de 2020, el conciliador asignado deberá realizar una audiencia privada con el titular del acto jurídico; posteriormente, y con la aprobación del conciliador, se llevará a cabo la audiencia de suscripción. Modalidad de audiencia:*: PresencialVirtual *Al escoger la modalidad virtual, declaro que cuento con la idoneidad y los medios tecnológicos necesarios para asistir a la celebración de la audiencia de conciliación a través de esta modalidad. SíNo Documento de identidad*: Adjunte el documento (imagen o archivo) de su documento de identidad visible. Tamaño máximo: 3 MB. ¿Actualmente tiene un acuerdo de apoyo o directiva anticipada vigente?*: SíNo Acuerdo de Apoyo / Directiva de Apoyo*: Adjunte el acuerdo de apoyo o directiva anticipada vigente. Tamaño máximo: 3 MB. [cf7mls_step cf7mls_step-2 "Anterior" "Siguiente" "Step 2"] Nota 1: Los campos con asterisco (*) son obligatorios. Nota 2: Con el envío de esta información, manifiesta que los datos aquí consignados corresponden a la realidad y exime de cualquier tipo de responsabilidad al Centro de Conciliación adscrito al Consultorio Jurídico por cualquier inexactitud en los mismos. Si algún dato es erróneo o inexacto, NO se podrá realizar el estudio de viabilidad de su solicitud. Nota 3: Cada documento adjunto debe tener un tamaño máximo de 3 MB. Datos de la persona que se designará como apoyo Paso 3 de 5 ¿Con este trámite desea usted designar una persona de apoyo?*: SíNo Nombre completo*: Tipo de identificación*: —Por favor, elige una opción—Cédula CiudadaníaCédula de ExtranjeríaNITPasaporteOtro Número de identificación*: Correo electrónico*: Teléfono de contacto*: Dirección*: [cf7mls_step cf7mls_step-3 "Anterior" "Siguiente" "Step 3"] Nota 1: Los campos con asterisco (*) son obligatorios. Nota 2: Con el envío de esta información, manifiesta que los datos aquí consignados corresponden a la realidad y exime de cualquier tipo de responsabilidad al Centro de Conciliación adscrito al Consultorio Jurídico por cualquier inexactitud en los mismos. Si algún dato es erróneo o inexacto, NO se podrá realizar el estudio de viabilidad de su solicitud. Nota 3: Cada documento adjunto debe tener un tamaño máximo de 3 MB. Petición o Solicitud Paso 4 de 5 ¿Cuáles son las actuaciones y actos para los que precisa la formalización de apoyos o de directivas anticipadas?*: ¿Cuenta con una valoración de apoyos?*: Recuerde: Los trámites de formalización de acuerdos de apoyo se sustentan únicamente en la expresión de voluntad de la persona con discapacidad. En consecuencia, en ninguna de sus etapas se requiere contar con un informe de valoración de apoyos expedido por una entidad prestadora de ese servicio. Con todo, si el titular del acto cuenta con una valoración de apoyos, puede anexarla a la solicitud si esa es su voluntad. SíNo Valoración de apoyos*: Adjunte un documento con las pruebas relacionadas con el asunto. Tamaño máximo: 3 MB. [cf7mls_step cf7mls_step-4 "Anterior" "Siguiente" "Step 4"] Nota 1: Los campos con asterisco (*) son obligatorios. Nota 2: Con el envío de esta información, manifiesta que los datos aquí consignados corresponden a la realidad y exime de cualquier tipo de responsabilidad al Centro de Conciliación adscrito al Consultorio Jurídico por cualquier inexactitud en los mismos. Si algún dato es erróneo o inexacto, NO se podrá realizar el estudio de viabilidad de su solicitud. Nota 3: Cada documento adjunto debe tener un tamaño máximo de 3 MB. Comunicaciones y citaciones Paso 5 de 5 Medio que considere más expedito para notificar y/o enviar la(s) citación(es)*: —Por favor, elige una opción—Dirección electrónicaDirección físicaOtro ¿Cuál?: ¿Necesita alguna herramienta o usa algún mecanismo tecnológico?*: Por ejemplo: interprete de lengua de señas, software lector de pantalla, etc. SíNo Especifique cuál es su necesidad o qué mecanismo tecnológico necesita*: La Universidad Externado de Colombia almacenará y hará uso de sus datos personales con la exclusiva finalidad de cumplir con su objetivo social de conformidad con la ley, y así adelantar distintos procesos internos tales como: actividades académicas, promoción, presentación de servicios, facturación y cartera, entre otros. Con la suscripción de este documento se entiende que autoriza la inclusión de sus datos personales en labase de datos de la Universidad con el fin de ser utilizados para cumplir los objetivos antes descritos. 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